Formulário de Solicitação - CRÂNIO PÓLUX

Implantes Sob Medida

Question Title

* 1. Dados do Solicitante:

Nome:

Cidade-UF:

DDD + Telefone:

Question Title

* 2. Dados do Cirurgião Responsável:

Nome:

e-mail

DDD + Telefone:

Question Title

* 3. Material do Implante:

CALOTA CRÂNIANA EM PMMA

CALOTA CRÂNIANA EM TITÂNIO

CALOTA CRÂNIANA EM PEEK

Outro:

Question Title

* 4. Sobre o caso

Descreva o caso e suas respectivas necessidades e especificidade de cada implante, design e instrumental. Cite o histórico do paciente com cirurgias e implantes e demais comorbidades.

Question Title

* 5. Há a necessidade de instrumental específico para realização do procedimento?

SIM

NÃO

Se SIM, por favor, especifique:

Question Title

* 6. Justifique a necessidade da indicação para a prótese sob-medida.