*1.Nome(Obrigatório)

*2.Data de nascimento(Obrigatório)

*3.Você tem doença autoimune?(Obrigatório)

Sim com sintomas fortes

Sim com poucos sintomas

Não tenho certeza

Não tenho

Outro (especifique)

4.Você faz tratamento?

Sim, com medicamentos

Sim, tratamento alternativo

Não faço ainda nenhum tratamento

Outro (especifique)

*5.Qual o seu celular com DDD(Obrigatório)