ATENDIMENTO COM MÉDICO
CADASTRO
1.
Qual seu NOME COMPLETO/nome social? TELEFONE DE CONTATO?
2.
Qual a queixa principal? Por quê você está procurando ajuda psiquiatrica?
3.
Você já está em atendimento no projeto? Se SIM, é necessário preencher SOMENTE as 2 pergunta acima. Se NÃO, é necessário responder todas as perguntas.
4.
Qual seu sexo/Identidade de gênero?
5.
Data de nascimento? idade?
6.
Estado civil?
7.
Qual a sua Nacionalidade, Naturalidade?
8.
Qual seu e-mail, NÚMERO DE CONTATO. (celular e/ou telefone fixo)?
9.
Qual seu ENDEREÇO COMPLETO COM CEP? Bairro(FAVELA/COMUNIDADE)? CIDADE?
10.
Qual a sua profissão?
11.
Você têm filhos? Quantos?
12.
Quantas pessoas moram na sua casa? Um contato para emergência, número e nome?
