QUESTIONÁRIO DE SAÚDE - SINDAFEP Question Title * 1. Dados Pessoais Nome Completo ( sem abreviações) * CPF(somente números) * Código da Carteirinha(ex. 003200000) Altura(ex: 1,70) * Peso(kg) Circunferência Abdominal (cm) Endereço de email * Número do celular * Question Title * 2. Data de Nascimento Data Data Question Title * 3. Estado Civil Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Divorciado(a) Outros Question Title * 4. Cidade de Atuação Curitiba Londrina Maringá Ponta Grossa Cascavel Guarapuava Umuarama Jacarezinho Pato Branco Question Title * 5. Sexo Masculino Feminino Question Title * 6. Filhos Sim Não Question Title * 7. Qual o melhor horário para contato? Entre 8h e 14h Entre 14h e 20h Question Title * 8. Sua pressão arterial costuma ser ? Menor ou igual 120/80mmHg Até 130/90mmHg Acima de 140/90mmHg Nunca verifiquei Question Title * 9. Assinalar apenas as doenças que você possui. Diabetes HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) Doença Coronariana (ex: infarto) Insuficiência Cardíaca Gastrite Insuficiência Renal Doenças Óssea ou articulares Hepatite Varizes de Membros Inferiores AVC (Acidente Vascular Cerebral - Derrame) Obesidade Depressão Câncer Dislipidemia ( colesterol ou triglicerídeo alterado) DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) Enfisema Pulmonar Úlcera Gástrica Cirrose Question Title * 10. Assinalar apenas as doenças existentes na Família( pais e irmãos) HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) Diabetes Doença Coronariana (ex: infarto) Dislipidemia ( colesterol ou triglicerídeo alterado) AVC (Acidente Vascular Cerebral - Derrame) Obesidade Câncer Depressão Question Title * 11. Hábitos de Vida Às vezes Frequentemente Não Considera-se ansioso? Considera-se ansioso? Às vezes Considera-se ansioso? Frequentemente Considera-se ansioso? Não Considera-se estressado? Considera-se estressado? Às vezes Considera-se estressado? Frequentemente Considera-se estressado? Não Tem dor na coluna? Tem dor na coluna? Às vezes Tem dor na coluna? Frequentemente Tem dor na coluna? Não Question Title * 12. Você é fumante? Até 5 cigarros por dia 5 a 10 cigarros por dia + 10 cigarros por dia Não sou fumante Question Title * 13. Parou de fumar? Sim Não Não se aplica Question Title * 14. Há quanto tempo parou de fumar ? Mais de 10 anos Menos de 10 anos Não se aplica Question Title * 15. Caso seja fumante, teria interesse em receber apoio para deixar de fumar? Sim Não Não se aplica Question Title * 16. Consome frutas diariamente? 1 por dia 2 por dia + 2 por dia Não consumo Question Title * 17. Consome verduras diariamente? Consumo somente no almoço Consumo só no jantar Consumo no almoço e jantar Não consumo Question Title * 18. Pratica Exercícios físicos? 1 vez por semana 2 vezes por semana 3 ou mais vezes por semana Não pratico Question Title * 19. Consome água diariamente? 1/2 litro 1 litro 2 litros Não consumo Question Title * 20. Consome bebida alcoólica? Diariamente 2 - 3 vezes por semana Final de semana Não consumo Question Title * 21. Usa protetor solar diariamente? Sim Não Question Title * 22. QUESTÕES PARA MULHERES: Possui um médico ginecologista de confiança? Não Sim Não se aplica Question Title * 23. QUESTÕES PARA MULHERES: Quando foi a ultima consulta ginecológica? Menos de 06 meses De 06 meses a 01 ano Há mais de um ano Nunca realizou Não se aplica Question Title * 24. QUESTÕES PARA MULHERES: É gestante? Sim Não Não se aplica Question Title * 25. QUESTÕES PARA MULHERES: Quando realizou pela última vez mamografia / ultrassom da mama? Menos de 06 meses De 06 meses a 01 ano Há mais de um ano Nunca realizou Não se aplica Question Title * 26. QUESTÕES PARA MULHERES: Quando realizou pela última vez, o exame de citologia oncótica (Papanicolaou)? Menos de 06 meses De 06 meses a 01 ano Há mais de um ano Nunca realizou Não se aplica Question Title * 27. QUESTÕES PARA HOMENS: Possui um médico urologista de sua confiança? Sim Não Não se aplica Question Title * 28. QUESTÕES PARA HOMENS: Quando realizou pela ultima vez exame de próstata? Menos de 06 meses De 06 meses a 01 ano Há mais de um ano Nunca realizou Não se aplica Question Title * 29. QUESTÕES PARA HOMENS: Quando foi a sua ultima consulta com o urologista? Menos de 06 meses De 06 meses a 01 ano Há mais de um ano Nunca realizou Não se aplica Concluído