Question Title

* 1. Qual é o seu nome?

Question Title

* 2. Qual o seu melhor email?

Question Title

* 3. Idade

Question Title

* 4. Data da consulta com o doutor

Data

Question Title

* 5. Nas últimas duas semanas, por quantos dias suas varizes causaram-lhe dor? (perna direita)

Question Title

* 6. Nas últimas duas semanas, por quantos dias suas varizes causaram-lhe dor? (perna esquerda)

Question Title

* 7. Durante as últimas duas semanas, em quantos dias você tomou remédio para diminuir a dor de suas varizes?

Question Title

* 8. Nas últimas duas semanas, quanto inchaço no tornozelo você teve?

Question Title

* 9. Nas últimas duas semanas, você tem usado meias ou ataduras elásticas? (perna direita) *

Question Title

* 10. Nas últimas duas semanas, você tem usado meias ou ataduras elásticas? (perna esquerda) *

Question Title

* 11. Nas últimas duas semanas, você teve coceira associada com suas varizes? (perna direita)

Question Title

* 12. Nas últimas duas semanas, você teve coceira associada com suas varizes? (perna esquerda)

Question Title

* 13. Você tem mancha roxa causada por pequeno sangramento de vasos sanguíneos na pele, associado com suas varizes? (perna direita) *

Question Title

* 14. Você tem mancha roxa causada por pequeno sangramento de vasos sanguíneos na pele, associado com suas varizes? (perna esquerda) *

Question Title

* 15. Você tem ferida ou vermelhidão na área de seu tornozelo? (perna direita) *

Question Title

* 16. Você tem ferida ou vermelhidão na área de seu tornozelo? (perna esquerda) *

Question Title

* 17. Você está com uma ferida de pele associada com suas varizes? (perna direita)

Question Title

* 18. Você está com uma ferida de pele associada com suas varizes? (perna esquerda)

Question Title

* 19. A aparência de suas varizes causa-lhe preocupação?

Question Title

* 20. A aparência de suas varizes influencia sua escolha de roupa, incluindo meia-calça?

Question Title

* 21. Durante as últimas duas semanas, suas varizes interferiram com seu trabalho doméstico ou outras atividades diárias?

Question Title

* 22. Durante as últimas duas semanas, suas varizes interferiram com suas atividades de lazer (incluindo esporte, passatempos e vida social)?

0 de 22 respondidas
 

T