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AVVQ - Aberdeen Questionário
1.
Qual é o seu nome?
2.
Qual o seu melhor email?
3.
Idade
4.
Data da consulta com o doutor
Data/hora
Data
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
Dom
Domingo
Seg
Segunda-feira
Ter
Terça-feira
Qua
Quarta-feira
Qui
Quinta-feira
Sex
Sexta-feira
Sáb
Sábado
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
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21
22
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31
5.
Nas últimas duas semanas, por quantos dias suas varizes causaram-lhe dor? (perna direita)
De forma alguma
Entre 1 e 5 dias
Entre 6 e 10 dias
Por mais de 10 dias
6.
Nas últimas duas semanas, por quantos dias suas varizes causaram-lhe dor? (perna esquerda)
De forma alguma
Entre 1 e 5 dias
Entre 6 e 10 dias
Por mais de 10 dias
7.
Durante as últimas duas semanas, em quantos dias você tomou remédio para diminuir a dor de suas varizes?
De forma alguma
Entre 1 e 5 dias
Entre 6 e 10 dias
Por mais de 10 dias
8.
Nas últimas duas semanas, quanto inchaço no tornozelo você teve?
De forma alguma
Ligeiro inchaço no tornozelo
Moderado inchaço no tornozelo (Por exemplo, fazendo com que você sente com seus pés levantados sempre que possível)
Intenso inchaço no tornozelo (Por exemplo, causando-lhe dificuldade para pôr seus sapatos)
9.
Nas últimas duas semanas, você tem usado meias ou ataduras elásticas? (perna direita) *
Não
Sim, eu mesmo comprei sem prescrição do médico
Sim, meu médico prescreveu para mim, a qual eu visto de vez em quando
Sim, meu médico prescreveu para mim, a qual eu visto todo dia
10.
Nas últimas duas semanas, você tem usado meias ou ataduras elásticas? (perna esquerda) *
Não
Sim, eu mesmo comprei sem prescrição do médico
Sim, meu médico prescreveu para mim, a qual eu visto de vez em quando
Sim, meu médico prescreveu para mim, a qual eu visto todo dia
11.
Nas últimas duas semanas, você teve coceira associada com suas varizes? (perna direita)
Não
Sim, mas somente acima do joelho
Sim, mas somente abaixo do joelho
Acima e abaixo do joelho
12.
Nas últimas duas semanas, você teve coceira associada com suas varizes? (perna esquerda)
Não
Sim, mas somente acima do joelho
Sim, mas somente abaixo do joelho
Acima e abaixo do joelho
13.
Você tem mancha roxa causada por pequeno sangramento de vasos sanguíneos na pele, associado com suas varizes? (perna direita) *
Não
Sim
14.
Você tem mancha roxa causada por pequeno sangramento de vasos sanguíneos na pele, associado com suas varizes? (perna esquerda) *
Não
Sim
15.
Você tem ferida ou vermelhidão na área de seu tornozelo? (perna direita) *
Não
Sim, mas ele não exige nenhum tratamento médico ou de enfermagem
Sim, e ele exige o tratamento médico ou de enfermagem
16.
Você tem ferida ou vermelhidão na área de seu tornozelo? (perna esquerda) *
Não
Sim, mas ele não exige nenhum tratamento médico ou de enfermagem
Sim, e ele exige o tratamento médico ou de enfermagem
17.
Você está com uma ferida de pele associada com suas varizes? (perna direita)
Não
Sim
18.
Você está com uma ferida de pele associada com suas varizes? (perna esquerda)
Não
Sim
19.
A aparência de suas varizes causa-lhe preocupação?
Não
Sim, sua aparência causa-me moderada preocupação
Sim, sua aparência causa-me muita preocupação
20.
A aparência de suas varizes influencia sua escolha de roupa, incluindo meia-calça?
Não
De vez em quando
Freqüentemente
Sempre
21.
Durante as últimas duas semanas, suas varizes interferiram com seu trabalho doméstico ou outras atividades diárias?
Não
Eu pude trabalhar mas meu trabalho sofreu um ligeiro prejuízo
Eu pude trabalhar mas meu trabalho sofreu um moderado prejuízo
Minhas veias impediram que eu trabalhasse um dia ou mais
22.
Durante as últimas duas semanas, suas varizes interferiram com suas atividades de lazer (incluindo esporte, passatempos e vida social)?
Não
Sim, meu divertimento sofreu a um ligeiro prejuízo
Sim, meu divertimento sofreu a um moderado prejuízo
Sim, minhas veias impediram-me de participar em todas as atividades de lazer
Progresso atual,
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