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Formulário de Inscrição Conselho Consultivo
*
1.
Informações de contato
(Obrigatório)
Nome completo
*
Data de Nascimento
*
Endereço
Bairro
Cidade
RG
CPF
Email
Telefone
*
*
2.
Utilizou o Hospital Unimed Araçatuba em 2024?
(Obrigatório)
Sim
Não
*
3.
Qual o seu grau de parentesco com a criança/adolescente que esteve internada no hospital Unimed Araçatuba?
(Obrigatório)
Pai/Mãe
Avô/Avó
Tio/Tia
Irmão/Irmã
Padrinho/Madrinha
Outros
*
4.
Qual o nome da criança que esteve internada no hospital?
(Obrigatório)
*
5.
Possui convênio com outra operadora de planos de saúde? Se sim, qual?
(Obrigatório)
Sim
Não
(Especifique)
*
6.
Quais serviços já utilizou?
(Obrigatório)
Pronto Atendimento
Serviço de Imagem
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
Unidade de Internação
Centro Cirúrgico
CTA - Centro de Terapia Antineoplásica
*
7.
Qual o seu histórico de vivências no Hospital Unimed Araçatuba?
(Obrigatório)
*
8.
Quais temas gostaria de abordar nas reuniões?
(Obrigatório)
*
9.
De que forma você acha que pode contribuir com o conselho consultivo?
(Obrigatório)
Progresso atual,
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