Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.

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* 1. Nome

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* 2. Em geral você diria que sua saúde é:

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* 3. Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora?

  Muito melhor Um pouco melhor Quase a mesma Um pouco pior Muito pior
Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora?

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* 4. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando?

  Sim, dificulta muito Sim, dificulta um pouco Não, não dificulta de modo algum
Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos. 
Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. 
Levantar ou carregar mantimentos
Subir vários lances de escada
Subir um lance de escada
Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
Andar mais de 1 quilômetro
Andar vários quarteirões
Andar um quarteirão
Tomar banho ou vestir-se

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* 5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?

  Sim Não
Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
Realizou menos tarefas do que você gostaria?
Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras  atividades.
Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades  (p. ex. necessitou de um esforço extra).

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* 6. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso) ?

  Sim Não
Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
Realizou menos tarefas do que você gostaria?
Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz.

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* 7. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?

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* 8. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

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* 9. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?

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* 10. Estas questões são sobre como você se sente  e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão,
por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação à últimas 4 semanas.

  Todo tempo A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca
Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força?
Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?
Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo?
Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo?
Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?
Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido? 
Quanto tempo você tem se sentido esgotado?
Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?
Quanto tempo você tem se sentido cansado?

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* 11. Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?

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* 12. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? 

  Definitivamente verdadeiro A maioria das vezes verdadeiro Não sei A maioria das vezes falso Definitivamente falso
Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas
Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço
Eu acho que a minha saúde vai piorar
Minha saúde é excelente
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