Modelo de formulário de autorização de cartão de crédito

Informações do pagador

Question Title

* 1. Nome:

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* 2. Telefone e código de área:

Question Title

* 3. Endereço de cobrança:

Question Title

* 4. Email:

Informações do beneficiário

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* 5. Nome:

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* 6. Telefone e código de área:

Question Title

* 7. Endereço de cobrança:

Question Title

* 8. Email:

Informações sobre transações

Question Title

* 9. Valor da transação:

Question Title

* 10. Data da transação:

Data

Data

Question Title

* 11. Autorizo [EMPRESA] a debitar do meu cartão de crédito o valor listado acima.

Concordo

Question Title

* 12. Assinatura:

Question Title

* 13. Reconheço que ao inserir meu nome acima estou fornecendo uma assinatura digital.

Sim

Não

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