Modelo de formulário de pedido de angariação de fundos

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* 1. Nome

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* 2. Email

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* 3. Telefone

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* 4. Endereço para envio:

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* 5. Endereço de cobrança (caso seja diferente do endereço acima):

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* 6. Quantidade do item 1:

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* 7. Quantidade do item 2:

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* 8. Quantidade do item 3:

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* 9. Quantidade do item 4:

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* 10. Quantidade do item 5:

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* 11. Opções de envio:

Opção de envio A: R$

Opção de envio B: R$

Opção de envio C: R$

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* 12. Informações adicionais: