Formulário de Solicitação - BMF PÓLUX Implantes Sob Medida Question Title * 1. Dados Solicitante: w 0 Nome do Solicitante: Cidade-UF: DDD + Telefone: Question Title * 2. Dados do Cirurgião Responsável: w 0 Nome do Solicitante: e-mail: DDD + Telefone: Question Title * 3. Procedimento: w 0 PRÓTESE ATM ORTOGNÁTICA MAXILA MANDIBULA ÓRBITA Outro: Question Title * 4. Sobre o casoDescreva o caso e suas respectivas necessidades e especificidade de cada implante, design e instrumental. Cite o histórico do paciente com cirurgias e implantes e demais comorbidades. w 0 Question Title * 5. Há a necessidade de instrumental específico para realização do procedimento? w 0 SIM NÃO Se SIM, por favor, especifique: Question Title * 6. Justifique a necessidade da indicação para a prótese sob-medida. w 0 Concluído