Projeto SOL-AR: um sol para respirar

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

Este é um questionário de inscrição para se candidatar ao recebimento das placas fotovoltaicas para geração de energia solar.

Os selecionados deverão comprovar a necessidade de uso de energia elétrica para a manutenção do tratamento (concentrador de oxigênio, refrigerador, controle de temperatura ambiente etc), além de manifesto impacto na conta de energia e abalo nas finanças.

Question Title

* 1. Nome completo

Question Title

* 2. Informações de Contato

Telefone: DDD+ número

Endereço:

Cidade:

Estado:

CEP:

E-mail:

Question Title

* 3. Você é

Paciente

Cuidador de Paciente (familiar ou amigo)

Question Title

* 4. O paciente mora em:

Casa

Apartamento

Sítio

Sobrado

Outro (especifique)

Question Title

* 5. Quantas pessoas moram no domicílio?

Question Title

* 6. Qual doença o paciente eletrodependente possui?

Hipertensão Pulmonar

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Fibrose Pulmonar Idiopática

Asma Grave

Insuficiência Cardíaca

Outra (especifique)

Question Title

* 7. Qual equipamento elétrico que o paciente precisa utilizar para o tratamento?

Concentrador de oxigênio

Equipamento de ventilação mecânica (CPAP, BIPAP etc)

Refrigerador

Ar condicionado

Outro (especifique)

Question Title

* 8. Qual a renda mensal familiar (somando todos os rendimentos da casa)?

Sem rendimento

Até R$500

De R$500 a R$1.000

De R$1.000 a R$2.000

De R$2.000 a R$5.000

De R$5.000 a R$10.000

De R$10.000 a R$ 20.000

Mais de R$ 10.000

Projeto SOL-AR: um sol para respirar

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

Question Title

* 1. Nome completo

Question Title

* 2. Informações de Contato

Question Title

* 3. Você é

Question Title

* 4. O paciente mora em:

Question Title

* 5. Quantas pessoas moram no domicílio?

Question Title

* 6. Qual doença o paciente eletrodependente possui?

Question Title

* 7. Qual equipamento elétrico que o paciente precisa utilizar para o tratamento?

Question Title

* 8. Qual a renda mensal familiar (somando todos os rendimentos da casa)?

Question Title

* 9. Qual o valor atual da conta de energia elétrica?

Question Title

* 10. O pagamento da conta de luz tem prejudicado a renda familiar? Explique.