Questionário de Avaliação sintomática do Lipedema (QuASiL) - Consultório

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1. Qual é o seu nome? (Obrigatório)

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2. Email? (Obrigatório)

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3. Idade

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4. Altura aproximada (cm)

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5. Peso aproximado (kg)

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6. Gradue seus sintomas de 0 (Não) a 10 (Muito). Se o critério for variável, selecione a intensidade máxima que você sente.

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito)	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 0	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 1	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 2	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 3	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 4	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 5	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 6	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 7	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 8	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 9	As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito) 10
As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito)	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 0	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 1	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 2	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 3	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 4	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 5	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 6	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 7	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 8	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 9	As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito) 10
Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito)	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 0	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 1	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 2	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 3	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 4	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 5	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 6	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 7	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 8	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 9	Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses) (0 não / 10 muito) 10
Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito)	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 0	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 1	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 2	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 3	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 4	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 5	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 6	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 7	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 8	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 9	Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito) 10
Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito)	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 0	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 1	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 2	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 3	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 4	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 5	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 6	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 7	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 8	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 9	Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito) 10
Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito)	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 0	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 1	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 2	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 3	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 4	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 5	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 6	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 7	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 8	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 9	Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito) 10
Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente)	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 0	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 1	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 2	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 3	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 4	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 5	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 6	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 7	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 8	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 9	Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente) 10
Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito)	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 0	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 1	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 2	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 3	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 4	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 5	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 6	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 7	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 8	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 9	Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito) 10
Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito)	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 0	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 1	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 2	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 3	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 4	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 5	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 6	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 7	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 8	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 9	Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 10
Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito)	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 0	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 1	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 2	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 3	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 4	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 5	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 6	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 7	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 8	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 9	Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito) 10
Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita)	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 0	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 1	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 2	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 3	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 4	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 5	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 6	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 7	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 8	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 9	Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita) 10
Sente coceira? (0 não / 10 muita)	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 0	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 1	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 2	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 3	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 4	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 5	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 6	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 7	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 8	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 9	Sente coceira? (0 não / 10 muita) 10
Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente)	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 0	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 1	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 2	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 3	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 4	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 5	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 6	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 7	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 8	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 9	Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente) 10
Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente)	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 0	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 1	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 2	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 3	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 4	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 5	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 6	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 7	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 8	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 9	Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente) 10
Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita)	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 0	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 1	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 2	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 3	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 4	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 5	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 6	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 7	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 8	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 9	Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita) 10

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