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* 1. Na semana passada, quantas vezes, se for o caso, alguém ridicularizou, xingou ou insultou você?

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* 2. Na semana passada, quantas vezes, se for o caso, alguém espalhou boatos ou fofocas sobre você?

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* 3. Na semana passada, quantas vezes, se for o caso, alguém empurrou, derrubou ou cuspiu em você?

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* 4. Na semana passada, quantas vezes, se for o caso, alguém ameaçou de machucar você?

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* 5. Na semana passada, quantas vezes, se for o caso, alguém forçou você a fazer alguma coisa contra a sua vontade, como dar dinheiro ou outras coisas?

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* 6. Na semana passada, quantas vezes, se for o caso, alguém destruiu alguma propriedade sua de propósito?

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* 7. Na semana passada, quantas vezes, se for o caso, alguém excluiu ou não deixou você participar de atividades de propósito?

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* 8. Na semana passada, quantas vezes, se for o caso, alguém usou telefones celulares ou a internet para dizer ou publicar coisas maldosas sobre você?

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* 9. Aproximadamente, quantos alunos há na sua escola?

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* 10. Qual é o primeiro e o último ano de estudo da sua escola?

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