Formulário de pagamento

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* 1. Nome:

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* 2. Email:

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* 3. Telefone:

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* 4. Endereço para envio:

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* 5. Endereço de cobrança (caso seja diferente do endereço acima):

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* 6. Itens adquiridos:

Item A (R$)

Item B (R$)

Item C (R$)

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* 7. Opções de envio:

Opção de envio A (R$)

Opção de envio B (R$)

Opção de envio C (R$)

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