Question Title

* 1. Qual é o seu nome?

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* 2. Email?

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* 3. Você autoriza o uso anônimo dessas informações para pesquisa científica?

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* 4. Idade

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* 5. Altura aproximada (cm)

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* 6. Peso aproximado (kg)

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* 7. Gradue seus sintomas de 0 (Não) a 10 (Muito). Se o critério for variável, selecione a intensidade máxima que você sente.

  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito)
As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito)
Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses)
(0 não / 10 muito)
Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito)
Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito)
Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito)
Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente)
Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito)
Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito)
Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito)
Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita)
Sente coceira? (0 não / 10 muita)
Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente)
Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente)
Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita)
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