Questionário de Avaliação sintomática do Lipedema (QuASiL) - pesquisa científica
*
1.
Qual é o seu nome?
(Obrigatório)
*
2.
Email?
(Obrigatório)
*
3.
Você autoriza o uso anônimo dessas informações para pesquisa científica?
(Obrigatório)
Sim
Não
4.
Idade
5.
Altura aproximada (cm)
6.
Peso aproximado (kg)
7.
Gradue seus sintomas de 0 (Não) a 10 (Muito). Se o critério for variável, selecione a intensidade máxima que você sente.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
As áreas afetadas são dolorosas? (0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
As áreas afetadas são sensíveis ao toque ou a pressão? (0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Você tende a ter manchas roxas facilmente e frequentes nas pernas? (Hematomas, equimoses)
(0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Você sente "pressão" ou "tensão" nas pernas? (0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Sente as pernas "quentes" ou sensação de “queimação”? (0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Sente suas pernas frias? (0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Tem câimbras musculares? (0 não / 10 muito frequente)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Sente peso nas pernas? (0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Sente cansaço nas pernas? (0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Sente inchaço nas pernas? (0 não / 10 muito)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Tem “irritações” na pele? (0 não / 10 muita)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Sente coceira? (0 não / 10 muita)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Tem dificuldade para caminhar? Alguma limitação de movimento? (0 não / 10 gravemente)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Como a condição afeta sua qualidade de vida? (0 nada / 10 gravemente)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Está satisfeita com a aparência das pernas? Atenção: (0 muito satisfeita / 10 insatisfeita)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dúvida na pergunta?
Progresso atual,
0 de 14 respondidas