Monotemático APEF - Doença Hepática Alcoólica

Question Title

* 1. Nome:

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* 2. Nome para o crachá

Question Title

* 3. CPF

Question Title

* 4. CRM

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* 5. Endereço

Logradouro

Bairro

Cidade

Estado

CEP

Question Title

* 6. Email

Question Title

* 7. Telefone

Residencial

Celular

Consultorio

Outro

Question Title

* 8. Especialidade

Gastroenterologia

Infectologia

Hepatologia

Clinica Médica

Outro (especifique)

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* 9. Valores e informações para inscrição até 09/09:

Sócio APEF Quite - Isento

Sócio SBH/FBG/SBI Quite - R$ 80,00

Não sócio ou não quite - R$ 150,00

Estudante / Residente - R$ 50,00

Outro (especifique)

Monotemático APEF - Doença Hepática Alcoólica

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* 1. Nome:

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* 2. Nome para o crachá

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* 3. CPF

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* 4. CRM

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* 5. Endereço

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* 6. Email

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* 7. Telefone

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* 8. Especialidade

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* 9. Valores e informações para inscrição até 09/09:

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* 10. Envie o seu comprovante