Cadastro para recebimento de material educacional.

* O envio do material esta sujeito a disponibilidade de estoque.

Question Title

* 1. Nome

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* 2. E-mail

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* 3. Telefone

Question Title

* 4. CPF

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* 5. Hospital

Question Title

* 6. Cidade / Estado

Question Title

* 7. Especialidade

Cardiologista Clínico

Cardiologista Intervencionista

Cardiologista Intervencionista Pediátrico / Congênito

Cirurgião Cardiovascular

Ecocardiografista

Neurologista

Eletrofisiologista

Neonatologista

Outros

Se outros, especifique:

Question Title

* 8. Número do CRM

Question Title

* 9. Perfil do paciente (percentual %)

Particular

Convênio

Público

Question Title

* 10. Para cardiologistas clínicos apenas. Qual o % de pacientes que você acompanha mensalmente para as patologias abaixo:

Hipertensão

Arterosclerose

Insuficiência Cardíaca

Doença Valvar

Outros

Question Title

* 11. Para cardiologista clínicos apenas. Em caso de necessidade de intervenção, para quem você refere:

Especialista de Infuciência cardíaca

Cirurgião cardíaco

Cariologista intervencionista

Ecocardiografista

Cardiologista clínico hospitalar

Hospital

Outros

Question Title

* 12. Endereço para entrega do Guia

Rua

Cidade

Estado

CEP

Question Title

* 13. Selecione abaixo os materiais que você gostaria de receber.

TAVI - Portico

TMVR - MitraClip

LAAO - Amulet

CIA

FOP

Piccolo

Cirurgia cardíaca

Question Title

* 14. Gostaria de receber informações da Abbott?

Sim

Não

Question Title

* 15. Comentários adicionais

Question Title

* 16. A Abbott armazenará seus dados pessoais em seu banco de dados virtual para registros de eventos pelo período definido em sua política de retenção de dados. A Abbott poderá divulgar ou dividir os dados pessoais coletados com a finalidade de cumprir com uma obrigação legal, proteger seus direitos, propriedade e/ou segurança. Caso tenha qualquer dúvida sobre o tratamento de seus dados pessoais com ou queira exercer seus direitos, pedimos a gentileza de encaminhar um e-mail para privacybrasil@abbott.com. Você pode também saber mais sobre como a Abbott efetua o tratamento de seus dados em nossa Política de Privacidade.

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Atenciosamente,
Equipe Abbott Structural Heart