*1.Autorizo a Fachesf e a Clínica Florence a coletarem e utilizarem as minhas informações pessoais a fim de agendar minha consulta de adesão ao Programa Vivaz de atendimento à saúde. Autorizo o recebimento de informações referentes ao programa e declaro estar ciente de que meus dados pessoais serão utilizados exclusivamente para os fins descritos e não serão compartilhadas com terceiros.(Obrigatório)

Sim

Não

*2.Qual a sua relação com a Fachesf?(Obrigatório)

Sou beneficiário Fachesf-Saúde

Sou responsável por um beneficiário Fachesf-Saúde sem autonomia para responder a este questionário