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Avaliação para Participação no Projeto de Dor Lombar - Triagem
Informações pessoais
Por favor, pedimos a gentileza de que o/a Sr./ Sra. respondam todas as questões abaixo, suas respostas são de extrema importância para nós.
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Nome completo:
(Obrigatório)
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Sexo:
(Obrigatório)
Feminino
Masculino
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Idade:
(Obrigatório)
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Telefone ou celular para contato com DDD:
(Obrigatório)
*
Assinale se o/a Sr./ Sra. se encaixa em alguma dessas opções abaixo:
(Obrigatório)
Área principal de dor não sendo a coluna lombar
Dor principal na perna (ex: compressão de raiz nervosa ou hérnia de disco com dor radicular / radiculopatia, estenose lateral ou central)
Tempo menor do que 6 meses após cirurgia na coluna lombar, membros inferiores ou região abdominal
Realização de procedimento invasivo para alívio da dor (ex: injeção epidural, rizotomia) nos últimos 3 meses
Doenças reumatológicas inflamatórias (ex: artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Scheuermann’s)
Doença neurológica progressiva (ex: esclerose múltipla, doença de Parkinson, doença do primeiro neurônio)
Escoliose (se for considerada a causa primária da dor)
Condições cardíacas instáveis
Desordens como câncer, traumas agudos como fraturas (há menos de 6 meses), infecção, compressão de medula/ cauda equina
Doença por vírus Chikungunya ou Dengue transmitidas por mosquitos
Sequela de dor ou neurite pós-covid-19
Outro (especifique)
Nenhuma das anteriores
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A dor que mais te incomoda é nessa região mostrada na imagem abaixo?
(Obrigatório)
Sim
Não
Outro (especifique)
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Há quanto tempo sente dor na lombar? Favor especificar em meses ou anos.
(Obrigatório)
