Solaris - PMCF Survey

Question Title

* 1. Hospital/ Hospital

Question Title

* 2. Cidade / City

Question Title

* 3. País/ Country

Other:

Question Title

* 4. Nome do(a) Médico(a) / Doctor's Name

Question Title

* 5. Especialidade médica/ Medical Specialty

Question Title

* 6. Selecione o seu tempo de experiência com o produto
Select your time of experience with the device:

Até 1 ano/ Up to 1 year

1 – 3 anos/ 1 to 3 years

Mais de 3 anos/ More than 3 years

Question Title

* 7. Data do Procedimento / Procedure Date

DD/MM/YYYY

Data

Question Title

* 8. Idade do paciente/ Patient´s Age

Question Title

* 9. Comorbidades/ Comorbidities

Question Title

* 10. Para qual indicação o produto foi usado?
For which indication was the device used?

Outro/ Other:

Question Title

* 11. Qual foi o local de implantação do dispositivo?
Where was the device implantation site?

Outro/ Other:

Question Title

* 12. Houve sucesso na técnica
Was the technique successful?

Sim/ Yes

Não/ No

Motivo/ reason

Question Title

* 13. O paciente relatou ou você observou algum evento adverso/ reação ao dispositivo
Has the patient reported or have you observed any adverse events/reactions to the device?

Outro/ Other:

Question Title

* 14. Você identificou riscos/eventos adversos ao uso do produto diferente daqueles previstos na IFU
Have You identified risks/adverse events to the use of the device other than those provided for in the IFU?

Não/ No

Sim/ Yes

Qual/ Which one?

Question Title

* 15. Você observou alguma contraindicação diferente daquelas previstas na IFU do produto
Did you observe any contraindications other than those provided for in the devices' IFU?

Não/ No

Sim/ Yes

Qual/ Which one?

Solaris - PMCF Survey

Question Title

* 1. Hospital/ Hospital

Question Title

* 2. Cidade / City

Question Title

* 3. País/ Country

Question Title

* 4. Nome do(a) Médico(a) / Doctor's Name

Question Title

* 5. Especialidade médica/ Medical Specialty

Question Title

* 6. Selecione o seu tempo de experiência com o produtoSelect your time of experience with the device:

Question Title

* 7. Data do Procedimento / Procedure Date

Question Title

* 8. Idade do paciente/ Patient´s Age

Question Title

* 9. Comorbidades/ Comorbidities

Question Title

* 10. Para qual indicação o produto foi usado?For which indication was the device used?

Question Title

* 11. Qual foi o local de implantação do dispositivo? Where was the device implantation site?

Question Title

* 12. Houve sucesso na técnicaWas the technique successful?

Question Title

* 13. O paciente relatou ou você observou algum evento adverso/ reação ao dispositivoHas the patient reported or have you observed any adverse events/reactions to the device?

Question Title

* 14. Você identificou riscos/eventos adversos ao uso do produto diferente daqueles previstos na IFUHave You identified risks/adverse events to the use of the device other than those provided for in the IFU?

Question Title

* 15. Você observou alguma contraindicação diferente daquelas previstas na IFU do produtoDid you observe any contraindications other than those provided for in the devices' IFU?

* 6. Selecione o seu tempo de experiência com o produto
Select your time of experience with the device:

* 10. Para qual indicação o produto foi usado?
For which indication was the device used?

* 11. Qual foi o local de implantação do dispositivo?
Where was the device implantation site?

* 12. Houve sucesso na técnica
Was the technique successful?

* 13. O paciente relatou ou você observou algum evento adverso/ reação ao dispositivo
Has the patient reported or have you observed any adverse events/reactions to the device?

* 14. Você identificou riscos/eventos adversos ao uso do produto diferente daqueles previstos na IFU
Have You identified risks/adverse events to the use of the device other than those provided for in the IFU?

* 15. Você observou alguma contraindicação diferente daquelas previstas na IFU do produto
Did you observe any contraindications other than those provided for in the devices' IFU?