Sair Modelo de questionário sobre despesas de saúde OBSERVAÇÃO: se a Lei Americana de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA, na sigla em inglês) se aplicar a você e à sua intenção de uso da SurveyMonkey, este modelo NÃO é destinado ao seu uso sem 1) uma conta da SurveyMonkey “em conformidade com a norma HIPAA” e 2) um acordo de parceria comercial conosco, que pode ser adquirido entrando em contato com nossa equipe de vendas. Visite nossa Política de usos aceitáveis para saber mais. Question Title * 1. Você atualmente tem plano de saúde? Sim Não Question Title * 2. Quem paga pelo seu plano de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Antigo empregador Atual empregador Governo local Governo estadual Governo nacional Auto-financiado Outro (especifique) Question Title * 3. Quanto dinheiro em reais você gasta com planos de saúde, incluindo mensalidades, franquias e coparticipações em um mês comum? Mensalidades Franquias Coparticipações Taxas adicionais Question Title * 4. Quanto dinheiro em reais você gasta com atendimento médico em um mês comum? (Conte todas as despesas com saúde, inclusive plano de saúde com franquia e coparticipação, atendimentos particulares e quaisquer gastos adicionais médicos, odontológicos, oftalmológicos ou medicamentos.) Question Title * 5. Nos últimos 12 meses, alguma falta de dinheiro impediu você de ir ao médico ou não? Sim Não Concluído