Você tem plano de saúde? Modelo OBSERVAÇÃO: se a Lei Americana de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA, na sigla em inglês) se aplicar a você e à sua intenção de uso da SurveyMonkey, este modelo NÃO é destinado ao seu uso sem 1) uma conta da SurveyMonkey “em conformidade com a norma HIPAA” e 2) um acordo de parceria comercial conosco, que pode ser adquirido entrando em contato com nossa equipe de vendas. Visite nossa Política de usos aceitáveis para saber mais. Question Title * 1. Você atualmente tem plano de saúde? Sim Não Question Title * 2. Nos últimos 12 meses, você ficou sem plano de saúde em algum período? Sim Não Question Title * 3. Quem paga pelo seu plano de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Governo estadual Antigo empregador Governo local Governo nacional Atual empregador Auto-financiado Outro (especifique) Question Title * 4. Quais dos seguintes serviços são cobertos total ou parcialmente pelo(s) seu(s) plano(s) de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Atendimento de maternidade Hemodiálise Serviços ambulatoriais Atendimento ambulatorial por motivo de reabilitação por abuso de substâncias Consultas médicas Internação por motivo de reabilitação por abuso de substâncias Vasectomia/Laqueadura Transplantes de órgãos e tecidos Equipamento médico de uso contínuo Serviços oftalmológicos Fisioterapia Internação por motivo de desintoxicação por abuso de substâncias tóxicas Tratamento para infertilidade Internação por motivo de saúde mental Próteses Serviços odontológicos Atendimento ambulatorial por motivo de saúde mental Exames e serviços ginecológicos Quarto e alimentação hospitalar Controle do diabetes Atendimento em pronto-socorro Prescrição de medicamentos Question Title * 5. Por que você atualmente não tem plano ou seguro de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Não preciso de planos ou seguros Não posso pagar pelo plano ou seguro Meu empregador não oferece um plano ou seguro como benefício Não me classifico para planos ou seguros pagos pelo empregador Não acredito em planos ou seguros O plano ou a seguradora recusou cobertura por motivos de saúde Estou insatisfeito(a) com o plano ou seguro de saúde ou a seguradora anterior Outro (especifique) Concluído