Você tem plano de saúde? Modelo OBSERVAÇÃO: se a Lei Americana de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA, na sigla em inglês) se aplicar a você e à sua intenção de uso da SurveyMonkey, este modelo NÃO é destinado ao seu uso sem 1) uma conta da SurveyMonkey “em conformidade com a norma HIPAA” e 2) um acordo de parceria comercial conosco, que pode ser adquirido entrando em contato com nossa equipe de vendas. Visite nossa Política de usos aceitáveis para saber mais. Question Title * 1. Você atualmente tem plano de saúde? Sim Não Question Title * 2. Nos últimos 12 meses, você ficou sem plano de saúde em algum período? Sim Não Question Title * 3. Quem paga pelo seu plano de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Governo local Governo nacional Atual empregador Governo estadual Antigo empregador Auto-financiado Outro (especifique) Question Title * 4. Quais dos seguintes serviços são cobertos total ou parcialmente pelo(s) seu(s) plano(s) de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Serviços ambulatoriais Próteses Hemodiálise Equipamento médico de uso contínuo Fisioterapia Transplantes de órgãos e tecidos Internação por motivo de desintoxicação por abuso de substâncias tóxicas Atendimento em pronto-socorro Vasectomia/Laqueadura Atendimento de maternidade Controle do diabetes Internação por motivo de saúde mental Tratamento para infertilidade Serviços oftalmológicos Serviços odontológicos Prescrição de medicamentos Consultas médicas Atendimento ambulatorial por motivo de reabilitação por abuso de substâncias Atendimento ambulatorial por motivo de saúde mental Quarto e alimentação hospitalar Exames e serviços ginecológicos Internação por motivo de reabilitação por abuso de substâncias Question Title * 5. Por que você atualmente não tem plano ou seguro de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Meu empregador não oferece um plano ou seguro como benefício Não acredito em planos ou seguros Não posso pagar pelo plano ou seguro Não me classifico para planos ou seguros pagos pelo empregador Não preciso de planos ou seguros O plano ou a seguradora recusou cobertura por motivos de saúde Estou insatisfeito(a) com o plano ou seguro de saúde ou a seguradora anterior Outro (especifique) Concluído