Sair Você tem plano de saúde? Modelo OBSERVAÇÃO: se a Lei Americana de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA, na sigla em inglês) se aplicar a você e à sua intenção de uso da SurveyMonkey, este modelo NÃO é destinado ao seu uso sem 1) uma conta da SurveyMonkey “em conformidade com a norma HIPAA” e 2) um acordo de parceria comercial conosco, que pode ser adquirido entrando em contato com nossa equipe de vendas. Visite nossa Política de usos aceitáveis para saber mais. Question Title * 1. Você atualmente tem plano de saúde? Sim Não Question Title * 2. Nos últimos 12 meses, você ficou sem plano de saúde em algum período? Sim Não Question Title * 3. Quem paga pelo seu plano de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Governo local Governo nacional Antigo empregador Atual empregador Governo estadual Auto-financiado Outro (especifique) Question Title * 4. Quais dos seguintes serviços são cobertos total ou parcialmente pelo(s) seu(s) plano(s) de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Quarto e alimentação hospitalar Serviços oftalmológicos Equipamento médico de uso contínuo Fisioterapia Controle do diabetes Serviços odontológicos Vasectomia/Laqueadura Prescrição de medicamentos Atendimento ambulatorial por motivo de saúde mental Tratamento para infertilidade Exames e serviços ginecológicos Hemodiálise Atendimento ambulatorial por motivo de reabilitação por abuso de substâncias Internação por motivo de desintoxicação por abuso de substâncias tóxicas Próteses Transplantes de órgãos e tecidos Serviços ambulatoriais Internação por motivo de saúde mental Atendimento de maternidade Atendimento em pronto-socorro Internação por motivo de reabilitação por abuso de substâncias Consultas médicas Question Title * 5. Por que você atualmente não tem plano ou seguro de saúde? (Marque todas as opções aplicáveis.) Não posso pagar pelo plano ou seguro Não me classifico para planos ou seguros pagos pelo empregador Não acredito em planos ou seguros Não preciso de planos ou seguros O plano ou a seguradora recusou cobertura por motivos de saúde Meu empregador não oferece um plano ou seguro como benefício Estou insatisfeito(a) com o plano ou seguro de saúde ou a seguradora anterior Outro (especifique) Concluído