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* 1. Nome do paciente

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* 3. Número de telefone

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* 4. Endereço

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* 5. Data de nascimento

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* 6. Identidade de gênero

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* 7. Clínico(a) geral

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* 8. Número de telefone do(a) clínico(a) geral

Histórico de saúde

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* 9. Você está grávida?

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* 10. Você tem alguma alergia conhecida?

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* 11. Você já foi operada(o)?

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* 12. Indique todos os medicamentos atuais:

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* 13. Você já passou por alguma das seguintes condições médicas?

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* 14. Motivo da inscrição do(a) paciente

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* 15. Farmácia preferida

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* 16. Número de telefone da farmácia

Nome do contato de emergência

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* 17. Contato de emergência

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* 18. Relação

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* 19. Telefone do contato de emergência

Informações de convênio médico/seguro de saúde

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* 20. Empresa

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* 21. Número de registro do titular

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* 22. Nome do titular

Consentimento para revelar informações médicas

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* 23. Revelar informações para:

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* 24. Número de telefone

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* 25. Email

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* 26. Autorizo a revelação das minhas informações médicas à pessoa mencionada acima:

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* 27. Assinatura:

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* 28. Reconheço que ao inserir meu nome acima estou fornecendo uma assinatura digital.

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* 29. Insira a data abaixo.

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