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Question Title

1. Nome do paciente

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3. Número de telefone

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4. Endereço

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5. Data de nascimento

Data

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6. Identidade de gênero

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7. Clínico(a) geral

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8. Número de telefone do(a) clínico(a) geral

Histórico de saúde

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9. Você está grávida?

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10. Você tem alguma alergia conhecida?

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11. Você já foi operada(o)?

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12. Indique todos os medicamentos atuais:

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13. Você já passou por alguma das seguintes condições médicas?

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14. Motivo da inscrição do(a) paciente

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15. Farmácia preferida

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16. Número de telefone da farmácia

Nome do contato de emergência

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17. Contato de emergência

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18. Relação

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19. Telefone do contato de emergência

Informações de convênio médico/seguro de saúde

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20. Empresa

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21. Número de registro do titular

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22. Nome do titular

Consentimento para revelar informações médicas

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23. Revelar informações para:

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24. Número de telefone

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25. Email

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26. Autorizo a revelação das minhas informações médicas à pessoa mencionada acima:

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27. Assinatura:

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28. Reconheço que ao inserir meu nome acima estou fornecendo uma assinatura digital.

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29. Insira a data abaixo.

Data

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