Inscrição e Atualização Cadastral APEF

Question Title

* 1. Objetivo da Ficha:

Inscrição (novo sócio)

Atualização cadastral

Jovem Hepato - Residente

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* 2. Nome Completo

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* 3. CRM/UF (Exemplo: 1234/SP)

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* 4. CPF (Exemplo: 000.000.000-00)

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* 5. RG

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* 6. Local e data de nascimento

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* 7. Endereço para correspondência

Residencial

Comercial

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* 8. Endereço Residencial

Endereço

Complemento

Bairro / Cidade / UF

CEP

Question Title

* 9. Endereço Consultório

Endereço

Complemento

Bairro / Cidade / UF

CEP

Question Title

* 10. Telefone

Celular

Consultório

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* 11. Email

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* 12. Faculdade de Formação

Faculdade

Ano de formação

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* 13. Título de Especialista (Especialidade / Entidade / Ano)

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* 14. Especialidade

Gastroenterologia

Infectologia

Clínica Médica

Hepatologia

Outro (especifique)

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* 15. Residência Médica

Anexar o comprovante da residência médica para isenção da anuidade e participação como Jovem Hepato - IMPORTANTE: Ao anexar o comprovante de residencia atualizado, você está automaticamente isento da anuidade vigente.

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* 16. Comprovante de pagamento da anuidade

O valor da anuidade de 2024 é de R$ 250,00 - Para pagamento com PIX use o CNPJ 01.682.371/0001-63 - Dados para transferência bancária: Beneficiário: Associação Paulista para Estudo do Fígado Banco Bradesco 237 – Ag. 0504-7 CC. 102135-4

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