Para esclarecimentos de dúvidas sobre sua participação na pesquisa entre em contato com o aluno Luiz Claudio Daniel da Silva, telefone (16)991139003, email: luiz.claudio.silva@usp.br, a ou procure as Profas. Dra. Adriane Lima Mortari Moret (14)3226-6035, e-mail: drimortari@usp.br, Dra. Natália Barreto Frederigue Lopes (14) 3235-8383 email: natifrederigue@usp.br, endereço: Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP, Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brisolla,9-75.
Para denúncias e /ou reclamações entrar em contato com Comitê de Ética em Pesquisa, da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP, Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brisolla,9-75, Vila Universitária, telefone (14) 3235-8356 ou email: cep@fob.usp.br.
Agradecemos sua participação e colocamo-nos à sua disposição para qualquer informação que se faça necessária.
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr. (a) [NOME SERÁ INSERIDO EM OUTRO CAMPO DO FORMULARIO], portador da cédula de identidade [NÚMERO SERÁ INSERIDO EM OUTRO CAMPO DO FORMULARIO], após leitura minuciosa das informações constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, devidamente explicada pelos profissionais em seus mínimos detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, DECLARA e FIRMA seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa proposta.
Fica claro que o participante da pesquisa ou seu representante legal, pode a qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informações prestadas tornar-se-ão confidenciais e guardadas por força de sigilo profissional (Cap. IV, Art. 13o do Código de Ética do Fonoaudiólogo).
Por fim, como pesquisador responsável pela pesquisa, comprometo-me a cumprir todas as exigências contidas no item IV.3 da resolução do CNS/MS n. 466, de 12 de dezembro de 2012, publicada em 13 de junho de 2013.
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias igualmente válidas (uma via para o participante da pesquisa e oura para o pesquisador) que serão rubricadas em todas as suas páginas e assinadas ao seu término, conforme o disposto pela Resolução CNS nº 466 de 2012, itens IV.3.f e IV.5.d.
